Un nuevo paradigma en la Gestión Integrada
e Integrable de las Organizaciones de Salud.
Dr. Roberto Rubén Pittaluga
Lic. Florencia Alicia Pittaluga
Desde que el reconocido maestro en Salud Pública Avedis Donavedián introdujo, en un artículo de 19661-2, los conceptos de Estructura, Proceso y Resultado, que han constituído desde entonces el paradigma dominante de evaluación de la calidad de la atención a la salud; mucho tiempo ha transcurrido y numerosos cambios se han producido en el campo de la tecnología, la sociología, la política, la economía, la demografía, la cultura y todos los campos del saber humano y en su entorno.
En este casi medio siglo transcurrido la humanidad y el planeta han sufrido el impacto de transformaciones sustanciales de una envergadura jamás vista en toda la historia.
Parafraseando a Heidegger3, hoy más que nunca queda clarísimo que ningún grupo humano puede hacerse con el control de la era en que vivimos.
El caos y la incertidumbre han llegado para quedarse y es en ese marco donde debemos afrontar el reto de gestionar los servicios de salud con la mayor eficacia, eficiencia y efectividad posibles.
Para ello no podemos limitarnos a la administración de los mismos sino que debemos realizar el esfuerzo de aprender a gestionar la cadena de valor de la que forman parte en conjunto con el entorno en el que operan.
Debemos pasar de la administración de presupuestos por funciones a la gestión por procesos con enfoque multisistémico para alcanzar objetivos estratégicos.
Debemos reconocer que la Salud no es un problema que debe encarar el Ministerio pertinente sino que debe formar parte de una política de Estado donde todas las dependencias y los organismos deben articular y complementarse para alcanzar los objetivos fijados.
En las sociedades donde la actividad privada es parte activa de las mismas el gobierno debe estimular el compromiso social para que se integre a las políticas públicas.
Siguiendo la ideas de Sherhart4 y Deming5, sostenemos que el empleo de procesos estructurados da, a mediano plazo, mejores resultados que la resolución de los problemas en forma no estructurada.
Planificar, hacer, verificar y actuar nos permite ser más eficaces que el estar apagando incendios permanentemente.
En las organizaciones de Salud, incluidos los Ministerios, Secretarías y sus dependencias, las aseguradoras, con o sin fines de lucro y los efectores asistenciales; es una realidad cotidiana observar como se desperdician esfuerzos y recursos por fallas de gestión integrada y por la ineficiencia en la interacción entre los actores involucrados.
Diferentes modelos han sido empleados con éxito variado. Los de los premios a la calidad6-7, de acreditación8-9-10 y de certificación de productos, buenas prácticas y sistemas de gestión de la calidad y ambiental11-12, de la seguridad y salud ocupacional13, de la calidad y seguridad informática14, de la seguridad del paciente15-16, así como los TQC, TQM17-18-19, JIT20, QFD21, Six Sigma22, de las 5 S23-24, Círculos de la calidad25, EFQM26, y tantos otros han aportado una rica experiencia que no debe ser desaprovechada.
Nuestro equipo ha realizado una síntesis, con miras a la posible aplicación de un modelo integrador e integrable que incluya seis subsistemas de gestión:
Cuatro sustanciales:
El de gestión de la calidad
El de gestión ambiental
El de gestión de la seguridad
El de gestión económico-financiera
Dos Integradores:
El de gestión de la información
El de gestión y desarrollo del factor humano27
Todos ellos regidos por quince principios que si son comprendidos y aplicados adecuadamente podrían asegurar la implementación de un sistema integrado e integrable y sostener desde la planificación estratégica y operativa hasta la medición, seguimiento y mejora de las organizaciones de salud, su entorno y la red de organizaciones con las que interactúan.
Figura 1 –Sistemas de gestión integrado e integrable (SGIeI) interactuando con el de otra organización28.
Los quince principios rectores
Alineados con los valores sustentados por la Organización Mundial de la Salud, de Ética, Solidaridad, Accesibilidad, Equidad y Eficiencia, los ocho principios mencionados en la norma ISO 9000:200529 y la experiencia recogida en más de 30 años30, consideramos oportuno fijar los siguientes principios rectores en la implementación de sistemas de gestión en la organizaciones de salud:
1. Enfoque multisistémico dinámico.
2. Gestión por procesos.
3. Toma de decisiones basadas en hechos.
4. Mejora continua.
5. Enfoque en el ciudadano-paciente-usuario con involucro efectivo del mismo en la cadena de valor.
6. Liderazgo.
7. Participación efectiva y desarrollo del factor humano.
8. Trabajo en equipo interdisciplinario.
9. Involucro del proveedor en la cadena de valor en base a relaciones mutuamente beneficiosas.
10. Gestión de redes.
11. Gestión sistemática de los riesgos (Seguridad).
12. Prevención del impacto ambiental.
13. Gestión integrada e integrable de la información.
14. Equilibrio económico financiero.
15. Respeto del marco ético-profesional31/Compromiso Social.
Es fundamental que los líderes y el personal de las organizaciones de salud así como las partes interesadas involucradas en la cadena de valor logren asimilarlos para asegurar el éxito en la gestión.
No es lógico, hoy, gestionar una organización de salud pública o privada como una isla dentro de una burbuja.
Sólo se logrará eficacia, eficiencia, efectividad, calidad y seguridad gestionando en red y con enfoque multisistémico con criterios compartidos.
Como podemos ver, aprovechando todos los modelos vigentes y sosteniéndonos sobre la teoría y práctica de este medio siglo de arduo trabajo consideramos que ha llegado el momento de plantearnos un nuevo paradigma de gestión de las organizaciones de salud para que estén en condiciones de dar una respuesta adecuada a las necesidades de las personas en el contexto de un entorno global tan complejo, cambiante e incierto como el que debemos enfrentar y ajustándose a las características particulares del entorno particular que les competa.
1 Donabedian, Avedis, A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial Fund Quaterly; 44: 166-206. 1966.
2 Donabedian A. Continuidad y cambio en la búsqueda de la calidad. Salud Pública Mex 35(3): págs. 238-247. 1993.
3 “Ningún individuo, ningún grupo humano ni comisión, aunque sea de eminentes hombres de estado, investiga¬dores y técnicos, ninguna conferencia de directivos de la economía y la industria pueden ni frenar ni encauzar si¬quiera el proceso histórico de la era atómica. Ninguna organización exclusivamente humana es capaz de hacerse con el dominio sobre la época”. Heidegger, Gelassenheit . 1955 (Serenidad). http://lectoresdeheidegger.wordpress.com/2013/06/03/heidegger-gelassenheit-serenidad/
4 Walter A. Sherhart : Economic Control of Quality of Manufactured Product . 1931.
5 W. Edwards Demin: Calidad, productividad y competitividad: la salida de la crisis. Ediciones Díaz de Santos, 1989.
6 Malcolm Baldrige National Quality Award, Balrdrige National Quality Program: "2000 Health care Criteria for Preformance Excelence". 2000.
7 Secretaría Gestión Pública:Bases del Premio Nacional a La Calidad para el sector Público. Argentina. 2013.
8 JCI: www.jointcommission.org
9 IQG:www.iqg.com.br
10 ISQUA:www.isqua.org
11 IRAM: www.iram.org.ar
12 ISO:www.iso.org
13 OHSAS: www.ohsas.org
14 ISO: Normas de la serie ISO 27000. Destacando la 27001:2013
15 OMS: http://www.who.int/patientsafety/es/
16 UNE: Norma UNE 179003. Gestión de riesgos para la seguridad del paciente. 2010.
17 Munro - Foure, Lesley; Munro - Faure Malcolm: Implementing total quality Management. Longman Group UK Ltd. 1992.
18 Gaucher, Ellen J.; Coffey, Richard J.: Total Quality in healthcare. From the theory to practice. Jossey-Bass Inc. Pub. San Fancisco.1993.
19 Laboucheix, V.: Tratado de la Calidad Total (Tomos I y II). Limusa-Noriega Eds. México 1994.
20 Ohno, Taiichi: Just-In-Time for Today and Tomorrow, Productivity Press. 1988.
21 Yacuzzi, Enrique; Martín, Fernando: QFD: CONCEPTOS, APLICACIONES Y NUEVOS DESARROLLOS. http://www.ucema.edu.ar/publicaciones/download/documentos/234.pdf
22 Gómez Fraile, Fermín; Villar Barrio, José Francisco; Tejero Monzón; Migue: Six sigma. Métodología y técnicas. México. FC Editorial, 2003.
23 Quesada, Gerardo: Hospital Promueve orden y limpieza. Boletín San carlos al día. Nota de portada. San Carlos, Costa Rica. 15/7/2009.
24 Corporación autónoma regional de Santander. Manual de implementación de las 5 S. http://www.eumed.net/cursecon/libreria/2004/5s/2.pdf.2004
25 Thomson; Philip C.. Círculos de Calidad. Cómo hacer que funcionen. Editorial Norma. Colombia, 1984.
26 EFQM: www.efqm.org
27 UNE: Norma UNE 66931:2005 IN Sistemas de gestión de la calidad. Directrices para la aplicación de la Norma UNE-EN ISO 9001:2000 en el ámbito de la educación.
28 Pittaluga, R.R. & Pittaluga, F. A.: Los Diez Principios de Gestión de la Calidad en Salud. Parte I. Management en Salud. Boletín electrónico 128. 16-9-2009. Management en Salud.
29 Norma ISO 9000:Sistemas de gestión de la calidad — Fundamentos y vocabulario. 2005.
30 Pittaluga, R.R. y Pittaluga, F.A.: Gestión integrada e integrable de las organizaciones de salud. Los diez principios. Dossier del III° Encuentro MERCOSUR y I° Encuentro Iberoamericano de Gestión de la calidad en organizaciones de salud. Buenos Aires. Julio 2008.
31 Resolución 37/194 adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 18/XII/1982.
